Правовая информация пациентам
ДОГОВОР (Шаблон)
о предоставлении медицинских услуг
г. Москва “____” _______2023 г.
ООО «Клинический центр доказательной оториноларингологии» (ООО «КЦДО»), именуемое в дальнейшем, «Исполнитель», в лице Генерального директора Генерального директора Белик Елены Борисовны, действующей на основании Устава и лицензии: Регистрационный номер лицензии: Л041-01137-77/00645811. Дата предоставления лицензии: 30.03.2023, с одной стороны, и ___________________паспорт __________________ выдан отделом _____СНИЛС: __________________ИНН: адрес регистрации (индекс, город, улица дом, квартира)____________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем договоре:
Исполнитель – медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги Пациенту.
Пациент – физическое лицо, имеющее намерение получить, либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствие с Договором на оказание платных медицинских услуг.
Заказчик – физическое (юридическое) лицо, законный представитель, имеющее намерение заказать, либо заказывающее платные медицинские услуги в соответствие с Договором в пользу Пациента.
1. ПРЕДМЕТ И ОБЩИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
- Исполнитель обязуется оказать Пациенту Услугу медицинского консультирования, а Пациент обязуется оплатить услугу, оказанные Исполнителем.
- Исполнитель оказывает медицинские услуги на основании Лицензии.
- Пациент проинформирован о платной медицинской услуге консультирования, включая сведения о конкретном медицинском работнике, оказывающем платную медицинскую услугу (его образовании и квалификации).
- Медицинская услуга консультирование может быть осуществлена в следующих вариантах:
- Первичная консультация с письменным медицинским заключением - однократная.
- Повторная консультация по контролю и коррекции лечения, период оказания услуги – один календарный месяц с даты оплаты.
- Платная медицинская услуга консультирования включает в себя:
1.7.2. Проведение медицинской консультации с использованием почтовой письменной связи с официального адреса doctor@lorrf.ru.
При этом Пациент понимает, что для наилучшего результата необходимо очно проконсультироваться с любым выбранным им самостоятельно профильным врачом по месту нахождения.
- Своей подписью в настоящем договоре Пациент подтверждает, что на момент его заключения он в доступной форме уведомлен Исполнителем о том, что используемые технологии и методы оказания медицинских услуг не могут полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма Пациента, в том числе и в случае, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации.
- Стоимость медицинской услуги определяется на основании расценок, устанавливаемых Исполнителем, рассчитывается исходя из видов и объема услуг, оказанных в рамках настоящего договора на основании действующего и утвержденного на момент заключения настоящего договора Прейскуранта цен на оказание медицинских услуг.
- По факту завершения консультирования, стороны подписывают Акт приемки оказанных услуг. В случае немотивированного отказа Пациента от подписания Акта, в нем делается отметка об этом, услуги считаются принятыми Пациентом без замечаний.
- Стороны договорились, что договор и все документы, связанные с ним (анкета, акт, и т. д.), направляются в электронном виде по электронной почте. Направление договора и любого документа, связанного с указанным договором, по электронной почте приравнивается к простой электронной подписи и равнозначно собственноручной подписи. Обмен сканами подписанного договора имеет ту же юридическую силу, что и бумажная версия договора.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
- Исполнитель обязан:
- Провести консультирование Пациента, дать рекомендации.
- Осуществить консультирование в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами.
- Соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с Пациентом, а также врачебную тайну.
- Исполнитель имеет право:
- Не приступать к оказанию услуг до подписания Пациентом Договора и внесения оплаты.
- В одностороннем порядке прекратить или приостановить выполнение своих обязательств по настоящему договору при неисполнении Пациентом своих обязательств по договору, в том числе просрочки оплаты,
- Пациент обязан:
- До начала оказания медицинской услуги сообщить врачу о состоянии своего здоровья, заболеваниях, аллергических реакциях, о контакте с инфекционными больными и другие сведения, касающиеся состояния его здоровья, данные вносятся в Анкету, которая является неотъемлемой частью Договора.
- Пользователь обязуется указывать ФИО Пациента и в дальнейшем имя и должность врача при переписке с Исполнителем.
- Пациент имеет право:
- Согласовывать с Исполнителем способ, дату и время проведения медицинской услуги консультации.
- На получение доступной достоверной информации о вариантах проведения медицинской услуги консультации.
3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
- Согласованная сторонами стоимость медицинской услуги консультации составляет в соответствии с выбранным тарифом на основании п. 1.4 настоящего договора.
- При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ в процессе оказания услуги предварительная стоимость может быть изменена по согласованию сторон.
- Своей подписью в настоящем договоре Пациент подтверждает свое согласие с прейскурантом цен указанным в настоящем договоре в п.1.4. настоящего договора.
- Оказание медицинской услуги консультации происходит при предоплате в полном объеме.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. В случае неисполнения какой-либо Стороной своих обязательств по настоящему Договору, такая Сторона несет ответственность в соответствии с условиями настоящего Договора и действующим законодательством Российской Федерации.4.2. Стороны должны принимать все меры к выполнению договорных обязательств.
4.3. С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе Врачам и Медицинским организациям, в интересах обследования и лечения Пациента.
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
5.1. Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.5.2. Всякие изменения и дополнения к договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами.
5.3. Стороны признают надлежащим подписание договора, отчетов, актов, дополнительных соглашений путем обмена отсканированными копиями по электронной почте. Такие документы считаются подписанными простой электронной подписью и приравниваются к документам на бумажном носителе.
5.3. Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6. ДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Приложение № 1 к Договору
от ____________________2023 года
Анкета пациента
1. Ф.И.О.2. Дата рождения /возраст
3. Адрес регистрации
5.Электронная почта
6.Согласие на обработку данных: согласен/несогласен (подчеркнуть)
7. Жалобы варианты выбрать отметить/подчеркнуть:
Общие
- повышение температуры тела
- слабость
- нарушение сознания
- озноб
- быстрая утомляемость
- другие
Ринология
-нарушение носового дыхания (компенсированное, имеется искривление носовой перегородки, гипертофия нижних носовых раковин)
- насморк
- выделения из носа
- стекание слизи в носоглотку
- снижение обоняния
- носовое кровотечение
- сухость в носу
- наличие корок в полости носа
- шумное дыхание через нос
- храп
- деформация носа
- дискомфорт в полости носа
- боль в области носа
- покраснение в области носа
- лицевая боль
- головная боль
- деформация лица
- запах из носа
- отек на лице
- другое
Фарингология
- сухость в горле
- першение в горле
- боль в горле
- дискомфорт в горле
- выделения в горле
- запах изо рта
- затруднение глотания
- гнусавость
- кровотечение из горла
- увеличение миндалин
- наличие дополнительного новообразования в глотки
- увеличение лимфоузлов шеи
- отек на шее
- затруднение открывания рта
- кашель
- другое : чувство инородного тела в глотке
ларингология
- осиплость
- нарушение голоса
- отсутствие голоса
- кашель
- наличие мокроты
- одышка
- шумное дыхание
- наличие трахеостомы
- боль в области гортани
- припухлость в области гортани
- другое
Отиатрия
- боль в ухе
- снижение слуха
- шум в ухе
- выделения из уха (характер – водянистые, кровь, гной, наличие запаха)
- головокружение
- наличие отека, припухлости, покраснения, деформации
- Длительность жалоб
Изменение жалоб за период заболевания/лечения
Наличие других заболеваний и состояний (варианты)
- бронхиальная астма
- сахарный диабет
- заболевания почек
- заболевания печени
- заболевания щитовидной железы-узловой зоб
- заболевание крови
- заболевание сердца
- артериальная гипертензия
- заболевание нервной системы
- заболевание желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, гастрит)-в процессе медикаметозной терапии
- гинекологическое заболевание
- психическое заболевание
- беременность
- стоматологические
- онкологические
прием препаратов (указать)
- другое
9. Наличие аллергии (указать подробно
10. Проведенные ранее обследования:
11. Согласие на получение услуги: согласен/не согласен (подчеркнуть)
«______ » _____________2023 г. _______________________________
Подпись пациента, ФИО (расшифровка подписи)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
« ________ » __________________________________________ г. рождения,
проживающий по адресу: _______________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного
представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
медицинское вмешательство_____________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в Обществе с ограниченной ответственностью ««Клинический центр доказательной оториноларингологии»».
Медицинским работником _____________________________________________________________________.
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
«________» _________________________ ____________г.
(дата оформления)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, и статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " от 21.11.2011г. N 323-ФЗ
Я, ___________________________________________________________________________
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________________________
проживающий по адресу: _______________________________________________________
паспорт ___________________, выдан ____________________________________________
дата выдачи _____________, код подразделения _____________, настоящим даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Клинический центр доказательной оториноларингологии» в целях оказания мне медицинских услуг на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с п. п. 3, 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" оператор имеет право на обработку персональных данных, если она:
- необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;
- осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
_____________________/________________________ "___"________ ____ г.
(подпись, Ф.И.О.)
Согласие получено "___"________ ____ г.
Уполномоченный представитель медицинской организации: _______/_________
(подпись, Ф.И.О.)
ПРАВИЛА
предоставления медицинских услуг
ООО "КЦДО" не осуществляет медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), программы госгарантий и террпрограмм, также не проводит диспансеризацию населения и не имеет прикрепленного к клинике населения. ООО "КЦДО" не осуществляет выдачу листов нетрудоспособности.
ПРАВИЛА
записи на прием
Общество с ограниченной ответственностью
«Клинический центр доказательной оториноларингологии»
Россия, г. Москва, Садовая-Самотечная, д.13, к 1, оф.305
ОГРН 1227700676290, ИНН 7707476020
ebc@lorrf.ru, +7(985)2866668
1. Общие положения
1.1. Прием (в том числе первичный), консультации, обследования (далее – «Прием») потребителей в ООО «КЦДО» проводятся по предварительной записи.
2. Запись на Прием
2.1. Записаться на Прием возможно следующими способами:
2.1.1. Посредством оставления заяви на сайте
2.1.2. Через контактный центр ООО «КЦДО», по телефонам: +7 (929) 507-37-95, +7 (499) 397-75-16
2.2. Запись потребителя на Прием осуществляется исходя из режима работы клиники, с учетом действующего расписания приема специалистов (врачей) клиники на момент обращения потребителя.
2.3. При записи на Прием учитывается время проведения консультации или манипуляции.
2.4. При отсутствии удобного для потребителя времени Приема администратор вправе предложить потребителю любое другое свободное время.
2.5. При записи на Прием через Единый контактный центр потребитель (заказчик) предоставляет оператору следующую информацию:
1)фамилия, имя, отчество (полностью) потребителя;
2)специализация и/или ФИО специалиста (врача);
3. Консультация
3.1. Оказание медицинских услуг потребителю осуществляется на основании заключенного между клиникой и потребителем (заказчиком) договора на оказание платных медицинских услуг, а также согласия на обработку персональных данных и информированного добровольного согласия (ИДС) на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру).
3.2. В случае проведения лабораторных исследований потребителю также выдается направление на лабораторные исследования.
3.3. Медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается по времени и предварительной записи потребителя. Возможно ожидание приема (когда врач участвует в оказании экстренной помощи другому пациенту, о чём пациенты, ожидающие приёма, должны быть проинформированы персоналом поликлиники).